In het kader van de Covid-19-pandemie wordt door verschillende farmaceutische bedrijven in de wereld gezocht naar een vaccin tegen deze besmettelijke ziekte.[1] Zodra het vaccin hiertegen beschikbaar komt zal het naar alle waarschijnlijkheid vrijwillig worden aangeboden. Allereerst zullen waarschijnlijk zorgmedewerkers en risicogroepen het aanbod krijgen om gevaccineerd te worden. Daarnaast speelt jaarlijks ook de discussie weer op rondom het vaccin tegen griep, dat standaard wordt aangeboden aan risicogroepen. Het zou volgens sommige onderzoekers niet zeker zijn of het griepvaccin effectief beschermt tegen griep.[2] Dit is wederom een vrijwillige vaccinatie, waarbij de vaccinatiegraad jaarlijks tussen de vijftig en zeventig procent ligt.[3]   

In 2019 was in de periode van juni tot eind augustus sprake van een mazelenepidemie op Urk. Dit heeft, volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), destijds tot 32 mazelenpatiënten geleidt. Het ging hierbij in vrijwel alle gevallen om niet-gevaccineerde kinderen.[4] Het vaccineren van kinderen volgens het rijksvaccinatieprogramma is vrijwillig. Ouders kiezen er in Nederland zelf voor of ze hun kinderen wel of niet vaccineren tegen kinderziektes. Inmiddels is de epidemie van deze mazelen op Urk voorbij maar blijft het een feit dat in sommige, met name gereformeerde, gemeentes sprake is van een lage vaccinatiegraad tegen de ziektes die in het rijksvaccinatieprogramma zijn opgenomen.[5] Daarnaast is er ook sprake van een nieuwe trend onder jonge ouders om hun kinderen om niet-religieuze redenen te onthouden van vaccinaties. Hierbij worden verscheidene redenen aangedragen door deze ‘antivax’ ouders, waarbij vaak aan de wetenschappelijke accuraatheid getwijfeld kan worden.

Het verschil tussen voorbeelden als enerzijds het jaarlijkse griepvaccin en anderzijds het mazelenvaccin, is dat er sprake is van de vrijwillig keuze van het individu zelf in het geval van het griepvaccin, en de keuze van de ouders over hun kind bij het mazelenvaccin. Immers kan een volwassene die tot de risicogroep behoort van griep, er zelf voor kiezen om wel of niet gevaccineerd te worden. Van kinderen wordt nog niet verwacht dat zij deze keuze zelf kunnen maken. In dit artikel zal ik kort ingaan op de redenen die ouders die hun kinderen om niet-religieuze redenen niet vaccineren aandragen. Daarna zal ik ingaan op de vraag of het ethisch wenselijk is, om in Nederland het vaccineren van kinderen volgens het rijksvaccinatieprogramma verplicht te stellen.

Om te beginnen kan een vaccinatie op verschillende manieren plaatsvinden. Bij het BMR-vaccin, het vaccin tegen mazelen, de bof en rodehond, is sprake van het injecteren van verzwakte virussen. Het afweersysteem detecteert de verzwakte virussen en leert om hier antistoffen tegen aan te maken. De virussen die normaal gesproken deze ziektes veroorzaken zijn in dit vaccin genetisch sterk aangepast, waardoor zo goed als onmogelijk is om deze ziektes van de vaccinatie te krijgen.[6] Wel kan het afweersysteem, dankzij deze ervaring met de verzwakte virussen, iemand beschermen als diegene in contact komt met de daadwerkelijke virussen. Hierdoor is iemand beschermt tegen deze ziektes zonder ooit ziek te zijn geweest.[7] Een andere methode die wordt gebruikt is het injecteren met specifieke eiwitten die zich op een virus bevinden. Dit wordt bijvoorbeeld gedaan bij het vaccineren tegen humaan papillomavirus, een virus dat baarmoederhalskanker kan veroorzaken. Het afweersysteem leert de specifieke eiwitten die zich op het humaan papillomavirus bevinden te herkennen waardoor, zodra iemand met het gehele virus in contact komt, het lichaam direct antistoffen aan kan maken.[8] Bij beide methodes die veelvuldig gebruikt worden is het dus niet of nauwelijks mogelijk om de ziekte waartegen gevaccineerd wordt van het vaccin zelf op te lopen.

Volgens sommigen zouden vaccinaties kwalijke gevolgen kunnen hebben. Dit zou volgens dergelijke personen onder andere komen doordat vaccinaties de stof formaldehyde bevatten. Formaldehyde is inderdaad een giftige stof.[9] Een vaccinatie bevat echter formaldehyde vanwege de eigenschap van formaldehyde om bacteriegroei tegen te gaan, waardoor er geen schadelijke bacteriën in de vaccins kunnen groeien. Daarnaast is de dosis formaldehyde in een vaccin niet schadelijk; ter vergelijking, in één peer zit twintig tot veertig keer zoveel formaldehyde als in een vaccin.[10] Het is dus onzin om dit als reden te gebruiken om af te zien van vaccinatie. Een andere reden die vaak in het geval van het weigeren van het BMR-vaccin wordt gegeven, is dat het BMR-vaccin tot autisme zou kunnen leiden. Dit is ooit uit een, inmiddels ingetrokken, studie geconcludeerd. Het verband tussen het BMR-vaccin en autisme is inmiddels compleet onderuitgehaald door medisch onderzoek.[11] De laatste veelgebruikte reden om vaccinatie te weigeren die ik zal bespreken is dat vaccinaties het immuunsysteem van kinderen negatief zou beïnvloeden, vanwege het binnen een te korte periode achter elkaar toedienen van de vaccinaties. Dit zou bijvoorbeeld tot hogere vatbaarheid voor andere ziektes of een gevaarlijke te sterke activatie van het afweersysteem kunnen leiden. Deze claims zijn uitgebreid onderzocht en geen valide redenen om van vaccinatie af te zien.[12] Er zijn wel risico’s aan vaccinatie verbonden, maar deze risico’s zijn dergelijk minimaal dat hier geen angst voor hoeft te bestaan.[13]   

Een goede reden om kinderen niet te laten vaccineren, is als een vaccinatie geen effect zou hebben in de bescherming tegen ziektes. Dit is bijvoorbeeld het geval bij kinderen met een vorm van Common-variable immunodeficiency (CVID). CVID-patiënten kunnen niet of vermindert antilichamen aanmaken nadat zij in contact zijn geweest met virussen.[14] Daardoor is het voor CVID-patiënten vaak niet mogelijk om na een vaccinatie effectief beschermt te zijn tegen ziektes waartegen gevaccineerd wordt. CVID-patiënten en andere mensen met aandoeningen waardoor er sprake is van een verzwakt afweersysteem, zoals bijvoorbeeld onbehandelde HIV-patiënten, zullen dus risico blijven lopen op de ziektes waar het rijksvaccinatieprogramma tegen vaccineert.

Het belang van vaccinatie komt van zowel het voorkomen van ziektes op individueel niveau, als van het voorkomen van ziekte-epidemieën in de populatie. Op individueel niveau kan een persoon niet meer ziek worden dankzij een vaccinatie, op populatieniveau is het zo dat epidemieën voorkomen kunnen worden dankzij een groot deel van de populatie dat gevaccineerd is. Dit komt door zogenaamde herd-immunity. Herd-immunity houdt in dat, doordat een groot deel van de populatie antilichamen heeft tegen een bepaalde ziekte, een ziekte zich niet meer kan verspreiden waardoor individuen zonder antilichamen niet ziek kunnen worden.[15] Dankzij herd-immunity is de kans voor bijvoorbeeld CVID-patiënten en onbehandelde hiv-patiënten om een ziekte als mazelen op te lopen minimaal. Het percentage van de populatie dat antilichamen tegen een ziekte dient te hebben waardoor herd-immunity optreedt, verschilt per ziekte.

Op basis van herd-immunity stel ik dat wel of niet vaccineren een van de weinige medisch-ethische dilemma’s is waarbij het aanmoedigen van een bepaalde kant sterk verdedigt kan worden. Immers gaat vaccinatie niet slechts om het zichzelf beschermen tegen ziektes, maar ook om het beschermen van mensen die niet gevaccineerd kunnen worden. Ik bepleit dan ook dat op medisch-rationeel niveau het zoveel toestemming verkrijgen tot vaccinatie door mensen, en het bewust maken van de veiligheid en voordelen van vaccinatie, een goede zaak is om de volksgezondheid te beschermen.

Echter is er de laatste jaren sprake van een dalende trend van het aantal kinderen dat gevaccineerd wordt volgens het rijksvaccinatieprogramma. Momenteel is dit percentage stabiel, maar nog niet terug op het niveau van rond 2010.[16] In de politiek is het idee van het algemeen verplicht stellen van ouders om hun kinderen te vaccineren als deze trend zich niet omdraait ter sprake gekomen. Dit kwam notabene van de liberale Klaas Dijkhoff, fractievoorzitter van de VVD.[17] Een dergelijke vaccinatieplicht van kinderen is bijvoorbeeld Frankrijk al van kracht. Het gevolg is daar geweest dat het aantal gevaccineerde kinderen toenam, wat dus laat zien dat dergelijke wetgeving effectief kan zijn.[18] Het idee van een verplichte preventieve maatregel om ziekte-epidemieën in de populatie te voorkomen gaat echter in tegen het medisch-ethische principe van de autonomie van patiënten. Het is in de moderne geneeskunde in de eerste plaats belangrijk wat de wensen van patiënten zijn, ervan uitgaande dat deze wensen zonder toedoen van bijvoorbeeld een psychische aandoening worden gevormd. Tegenover de autonomie van de patiënt is het paternalisme van de arts te plaatsen. Dit houdt in dat een arts uitgaat van wat volgens de moderne medische wetenschap de meest effectieve behandeling is, en dit probeert toe te passen bij het behandelen van patiënten. Dit conflict tussen de autonomie van de patiënt en het paternalisme van een arts wordt bij een vaccinatieplicht voor kinderen gewonnen door het paternalisme. Ouders zouden daarbij geen keuze meer hebben of ze hun kinderen deze preventieve behandeling wel of niet laten ondergaan. Het is erg lastig om te stellen dat de medische keuzevrijheid, waar de laatste decennia zo veel vooruitgang in is geboekt, beperkt zou moeten worden op dit punt. Hiervoor zou een degelijke onderbouwing moeten bestaan die een vaccinatieplicht proportioneel maakt. Daarnaast zou de vaccinatieplicht te handhaven moeten zijn om daadwerkelijk effect te hebben.

Om te beginnen zou een vaccinatieplicht voor kinderen proportioneel moeten zijn in het voorkomen van ernstig lijden door ongevaccineerde kinderen. Een ziekte zoals mazelen is in het rijksvaccinatieprogramma opgenomen vanwege de hoge mate van besmettelijkheid en het potentieel ernstige beloop van de ziekte. Mazelen kan leiden tot doofheid en hersen- en longontsteking met fatale afloop.[19] Ondanks dat de kans op deze complicaties niet groot is, komen ze in de praktijk vaak genoeg voor in een populatie om als grootschalig probleem te bestempelen als door een epidemie veel kinderen mazelen oplopen. Volgens schattingen zouden er van 2000 tot 2018 wereldwijd 23,2 miljoen doden aan mazelen zijn voorkomen dankzij vaccinatie. Het is dus zeker te stellen dat mazelen een serieus te nemen aandoening is waarbij vaccinatie een belangrijke rol heeft gespeeld in het reduceren van het aantal doden. Het is echter moeilijk om hard te maken dat een vaccinatieplicht voor bijvoorbeeld mazelen op dit moment in Nederland essentieel is, aangezien de vaccinatiegraad nog op 93 procent van de bevolking ligt.[20] Herd-immunity treedt bij mazelen volgens berekeningen op als minstens 91 tot 94 procent van de bevolking antistoffen tegen mazelen heeft.[21] Nederland zit hier dus nog in, waardoor het moeilijk te stellen is dat er nu een vaccinatieplicht moet worden ingevoerd om herd-immunity te bereiken.

Men zou kunnen stellen dat het niet vaccineren van kinderen kan leiden tot voorkombare aandoeningen. Dit zou kinderen een onnodig risico geven op deze ziektes, en het lijden aan deze ziektes zou dan op zichzelf als een vorm van kindermishandeling kunnen worden gezien aangezien de ouders aan dit risico hebben bijgedragen. Dit zou mogelijk zelfs doorgetrokken kunnen worden naar het mishandelen van andere kinderen, als het eigen kind andere kinderen met de desbetreffende ziekte zou besmetten. Een pleitbezorger van een dergelijke redenering is de Amerikaanse hoogleraar Dorit Rubinsteins Reiss. Zij stelt dat ouders die ervoor kiezen om hun kinderen niet te vaccineren, aansprakelijk zouden moeten worden gesteld als een ziekte via hun kinderen overgedragen wordt aan kinderen die niet gevaccineerd kunnen worden door een onderliggende aandoening.[22] Hiermee stelt zij dus dat de desbetreffende ouders in dergelijke gevallen indirect schuldig zijn aan het verspreiden van voorkombare ziektes.

Een reden om vaccinatie van een kind te weigeren, kan een beroep op religieuze gronden zijn. Indien een vaccinatieplicht voor kinderen zou worden ingevoerd, zou dit als mogelijke uitzonderingsgrond kunnen gaan gelden. Door sommige ouders die tot bijvoorbeeld een gereformeerde gemeenschap behoren, wordt vaccinatie gezien als indruisend tegen de wil van God. Dit is een puur levensbeschouwelijke reden om van vaccinatie af te zien; het is daarom moeilijk om met wetenschappelijke argumenten hier tegenin te gaan. Ik zie religieuze redenen als een meer valide grondslag voor vaccinatieweigering dan misvattingen rondom de veiligheid van vaccinaties. Als een vaccinatieplicht voor kinderen zou worden ingevoerd, wordt de vrijheid van religie dus enigszins ingeperkt. Vrijstellingen om religieuze redenen worden soms gezien als uiting van het respect dat Nederland heeft voor levensbeschouwelijke pluriformiteit. Het is dus mogelijk dat door zowel confessionele politici als voor politici die voorstander zijn van dergelijke levensbeschouwelijke pluriformiteit er een vorm van weerstand tegen een dergelijke inperking van de religieuze vrijheid op wordt nagehouden. Men moet echter wel in het achterhoofd houden dat het hier mogelijk om een proportionele inperking van de religieuze vrijheid gaat vanwege het potentieel aantal te redden levens. Een interessant vraagstuk bij weigering om religieuze redenen ontstaat bij vaccins waar varkensgelatine in verwerkt is. Het is voor te stellen dat islamitische en joodse mensen hierdoor zouden gaan weigeren om hun kinderen deze vaccinaties te laten ontvangen, aangezien varken door beide religies als onrein wordt gezien.[23] In sommige versies van het BMR-vaccin zit varkensgelatine verwerkt, waardoor dit vaccin dus varken bevat.[24] Volgens sommige geleerden binnen deze religies is gelatine een dergelijk chemisch bewerkt deel van varkens, waardoor het niet meer gezien kan worden als varken.[25] Deze conclusies gelden natuurlijk niet voor alle gelovigen die varken weigeren, waardoor met de ingrediënten van vaccins rekening zou moeten worden gehouden indien ze verplicht worden.

Tenslotte moet men zich afvragen of de vaccinatieplicht voor kinderen te handhaven zou zijn. In landen waar een dergelijke plicht al geldt, zoals Frankrijk, wordt gebruik gemaakt van een vaccinatie-certificaat. Ouders verkrijgen een dergelijk certificaat van een arts die de vaccinaties toegediend heeft aan hun kind, waarna zij dit certificaat aan de school waar het kind bij ingeschreven staat dienen te tonen.[26] Als zij dit certificaat niet kunnen tonen, dienen zij het kind zo spoedig mogelijk te laten vaccineren. Als dit alsnog niet gebeurt, is het in Frankrijk mogelijk om de ouders strafrechtelijk te vervolgen voor kindermishandeling, zoals ik reeds eerder heb beschreven wat de situatie zou kunnen worden in Nederland bij een vaccinatieplicht. Aangezien hier al een aantal veroordelingen uit zijn voortgekomen, is het dus uitvoerbaar om erop toe te zien dat ouders de vaccinatieplicht naleven.[27] Een mogelijk probleem blijft hierbij echter wel dat een arts, om wat voor reden dan ook, een vals certificaat van vaccinatie voor de ouders van een kind zou kunnen maken. De enige manier om dan alsnog te controleren of het kind daadwerkelijk gevaccineerd is, is dat een onafhankelijke instantie het kind op antistoffen tegen de desbetreffende ziekte zou testen. Het beleid zou kunnen zijn om dit standaard bij alle kinderen te doen. Dit is echter zeer lastig te coördineren en vrij invasief, aangezien er dan bloed bij alle kinderen in een land zou moeten worden afgenomen. Er blijven dus wel een aantal problemen aanwezig bij het handhaven van een vaccinatieplicht voor kinderen.

Concluderend zou ik stellen dat een vaccinatieplicht voor kinderen momenteel nog niet proportioneel is om in te voeren in Nederland. Nederland voldoet momenteel nog aan het aantal mensen met antistoffen tegen de ziektes waartegen gevaccineerd wordt om herd-immunity te verkrijgen. Het beste zou naar mijn idee zijn om in de eerste plaats alle misinformatie rondom vaccinatie tegen te gaan, om zo het aantal gevaccineerde kinderen weer op het niveau van rond 2010 te krijgen. Als dit niet lukt en het aantal gevaccineerde kinderen alsnog onder het vereiste aantal voor herd-immunity komt, zou het proportioneel worden om alsnog tot een vaccinatieplicht voor kinderen over te gaan. Dit zou dan gebaseerd moeten worden op het Franse model. Er zou dan gelet moeten worden op dat de vaccinaties geen varken bevatten, zodat daar geen morele bezwaren voor gelovigen over kunnen worden ontstaan. De religieuze vrijheid en de autonomie van de patiënt zou hierdoor wel verminderd worden, maar daar staat tegenover dat de volksgezondheid hiervan zeer sterk zou profiteren door het beschermen van risicogroepen. Onze liberale samenleving kent veel vrijheden, maar daardoor ook veel verantwoordelijkheden. Het laten vaccineren van zoveel mogelijk kinderen zie ik als een van deze verantwoordelijkheden.

1. T. Thanh Le e.a.,‘The COVID-19 vaccine development landscape’, Nat. Rev. Drug Discov. (19) 2020, afl. 5, p. 305-306.
2. ‘Grip op griep’, Gezondheidsraad 11 juni 2014, gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2014/06/11/grip-op-griep.
3. ‘Griepvaccinaties per gemeente’, Volksgezondheidenzorg.info 23 september 2019, volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/influenza/regionaal-internationaal/regionaal#node-griepvaccinaties-gemeente.
4. ‘Mazelen in Nederland’, RIVM 4 september 2019, https://www.rivm.nl/mazelen/mazelen-in-nederland....
5. W.L.M. Ruijs, ‘Acceptatie van vaccinatie in de reformatorische gezindte’, RIVM 26 juni 2013, rivm.nl/acceptatie-van-vaccinatie-in-reformatorische-gezindte.
6. ‘The 20 Most Frequent Objections to Vaccinations – and Responses by Immunisation Experts of the Robert Koch Institute and the Paul-Ehrlich-Institut’, Robert Koch Institut 19 augustus 2016, rki.de/EN/Content/Institute/DepartmentsUnits/InfDiseaseEpidem/Div33/Objections_and_Responses.html.
7. ‘BMR-vaccinatie bij 14 maanden, 9 jaar’, RIVM 17 januari 2020, rijksvaccinatieprogramma.nl/vaccinaties/bmr.
8. H. Malik, F.H. Khan & H. Ahsan, ‘Human Papillomavirus: Current Status and Issues of Vaccination’, Arch. Virol. (159) 2014, afl. 2, 199-205.
9. M.H. Fischer, ‘The Toxic Effects of Formaldehyde and Formalin’, J. Exp. Med. (6) 1905, afl. 4-6, p. 487–518.
10. ‘Wat zit er in een vaccin?’, RIVM 28 april 2020, rijksvaccinatieprogramma.nl/vaccinaties/wat-zit-er-in.
11. F. DeStefano & W.W. Thompson, ‘MMR vaccine and autism: an update of the scientific evidence’, Expert Rev. Vaccines (3) 2004, afl. 1, p. 19-22.
12. A.L. Gregson & R. Edelman, ‘Does antigenic overload exist? The role of multiple immunizations in infants’, Immunol Allergy Clin. North Am. (23) 2003, afl. 4, p. 649-664.
13. D.F. Maron, ‘Fact or Fiction?: Vaccines Are Dangerous’, Scientific American 6 maart 2015, scientificamerican.com/article/fact-or-fiction-vaccines-are-dangerous.
14. L. Hammarström, I. Vorechovsky & D. Webster, ‘Selective IgA deficiency (SIgAD) and common variable immunodeficiency (CVID)’, Clin. Exp. Immunol. (120) 2000, afl. 2, p. 225–231.
15. P. Fine, K. Eames, D.L. Heymann, ‘“Herd Immunity”: A Rough Guide’, Clin. Infect. Dis. (52) 2011, afl. 7, p. 911-916.
16. ‘Trend vaccinatiegraad zuigelingen’, Volksgezondheidenzorg.info 30 juni 2020, volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/vaccinaties/cijfers-context/trends#node-trend-vaccinatiegraad-zuigelingen.
17. K.H.D.M. Dijkhoff, ‘Klaas Dijkhoff over vaccinatie’, VVD 23 augustus 2018, vvd.nl/nieuws/klaas-dijkhoff-over-vaccinatie.
18. M. Warren, ‘Vaccination rates rise in Italy and France after law change’, Nature 16 juli 2019, https://www.rivm.nl/mazelen/mazelen-in-nederland....
19. ‘Measles’, WHO 5 december 2019, who.int/news-room/fact-sheets/detail/measles.
20. ‘Vaccinatiegraad stabiel, deelname daalt niet langer’, RIVM 24 juni 2019, rivm.nl/nieuws/vaccinatiegraad-stabiel-deelname-daalt-niet-langer.
21. P. Plans e.a., ‘Lack of herd immunity against measles in individuals aged <35 years could explain re-emergence of measles in Catalonia (Spain)’, Int’l. J. Infect. Dis. (18) 2014, p. 81-83.
22. D.R. Reiss, ‘Compensating the Victims of Failure to Vaccinate: What Are the Options?’, Cornell J. L. Pub. Pol’y. (23) 2014, afl. 3, p. 595-633.
23. N.J. Ruane, ‘Why Does the Bible Prohibit Eating Pork?’, Oxford Biblical Studies Online, global.oup.com/obso/focus/focus_on_why_does_the_bible_prohibit_eating_pork/.
24. S. Jenkins, ‘Pork gelatine use in NHS vaccines ‘disappointing’’, BBC 25 oktober 2018, bbc.com/news/health-45939514.
25. ‘Religion and Vaccines’, IVS 12 juni 2019, vaccinesafety.edu/Religion.htm.
26. ‘Which vaccinations are compulsory for children in France?’, The Local France 6 september 2019, thelocal.fr/20190906/which-vaccinations-are-compulsory-for-children-in-france.
27. D. Rubinstein Reiss, ‘Freedom to ignore French vaccination program – a court case’, The Skeptical Raptor 1 augustus 2018, skepticalraptor.com/skepticalraptorblog.php/freedom-vaccinate-france-a-court-case.